医生实名质疑上海三甲医院肿瘤治疗方案,致患者花费翻10倍

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2021-04-2019:55:04
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2021 年 4 月 2 日,一位名叫张煜的医生在知乎发布的动态引起了医疗圈的关注。

据张煜医生的描述,一位胃癌肝转移的患者在上海某三甲医院就诊过程中,被该院普外科陆巍医生「蓄意诱骗治疗」,导致「患者生存期明显缩短,家属花费了常规治疗 10 倍以上」。

医生实名质疑上海三甲医院肿瘤治疗方案,致患者花费翻10倍

张煜医生知乎截图

张煜医生并不是第一次在公开平台向陆巍医生表示质疑。在 2020 年 10 月 18 日,张煜医生在知乎的另一条动态附上了一张陆巍医生的手写化疗方案,并详细对该方案进行了反驳。

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张煜医生展示的一份手写化疗方案

丁香园从一位陆巍医生曾经的患者家属王芳(化名)处了解到,这份方案是她提供给张煜医生的。

王芳表示,自己的姑姑也患有胃癌,此前一直在陆巍医生那里接受治疗, 2020 年 7 月 1 日,她在家人的介绍下,也带着被查出胃癌肝转移的父亲来到上海,接受陆巍医生的治疗。

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王芳提供的出院小结,医师签名是「陆巍」

「(手写的)那份是换过的方案了。」 王芳说,「之前还有一份化疗方案,但完全没有效果,大概 9 月底左右换了一次化疗方案,就是写下来的那些。」

陆巍医生制定的治疗方案究竟是什么?张煜医生对陆巍医生的质疑又是否合理?丁香园请到天津医科大学总医院副主任医师、肿瘤学博士邵宜哈佛医学院附属麻省总医院血液与肿瘤博士后研究员梁鑫,对这份治疗方案进行详细解读。

质疑点一:卡培他滨和奥沙利铂,用量少了?

在这份手写化疗方案中,第一组药物是卡培他滨和奥沙利铂。其中,卡培他滨的剂量为 2000mg/天,奥沙利铂的剂量则为 250mg。

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手写化疗方案的一部分

张煜医生认为,「奥沙利铂和卡培他滨是对的药物,但卡培他滨的剂量明显给少了。

天津医科大学总医院副主任医师、肿瘤学博士邵宜表示,卡培他滨+奥沙利铂的化疗方案被叫做「XELOX」或「CAPEOX」方案,是临床上胃癌的标准化疗方案之一。

临床上化疗药的用量一般是根据体表面积来算的,就像卡培他滨一般是 1g/平方米,一天两次,奥沙利铂是 130mg/平方米,一天一次。

因为这份化疗方案没有显示患者的身高体重,我们以成年男性来算,即便是很瘦小,身高 1.5 米、体重 40 公斤,他的体表面积也能达到 1.4~1.5 平方米。

但按照这位医生现在给的药量来算,患者的体表面积只有 1.0 平方米,这是不太可能的。也就是说,这两种药物的量都不太够,尤其是卡培他滨。

哈佛医学院附属麻省总医院血液与肿瘤博士后研究员梁鑫告诉丁香园,临床上卡培他滨的用量一般在 850~1000mg/平方米,有时候也会用到 1000~1250mg/平方米。

如果我们比较善意地推测一下这份手写方案,还有一种可能是卡培他滨的用量单位写错了。他这里写的是 2000mg/天,如果实际上是 2000mg/平方米,那么这个用量是相对比较大的,临床上我们一般不会用到这么多。

质疑点二:培美曲塞,治疗肺癌的药能治胃癌吗?

接下来的另一种药物是培美曲塞,在这份手写化疗方案中,和维生素 B12、叶酸、地塞米松一起出现。

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手写化疗方案的一部分

张煜医生认为,培美曲塞这一药物并没有胃癌的适应症,「说明书也没有说能治疗胃癌」。

邵宜医生:培美曲赛确实不是针对胃癌的用药。一般来说,治疗胃癌用卡培他滨+奥沙利铂已经足够,即便身体状况很好,也是加紫杉类的药物。培美曲塞一般用于肺癌或胸膜间皮瘤,绝对不会用于胃癌,这肯定是一个不规范用药。

梁鑫博士胃癌患者一旦出现肝转移(GCLM),其预后通常都非常差。因为培美曲塞可以抑制叶酸代谢途径中的几个关键酶,所以国内外均有使用培美曲塞联合其他药物(如铂类药物)对无法进行手术的晚期胃癌(尤其是 GCLM)患者,进行试验性治疗的研究报道。

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培美曲塞治疗晚期胃癌的相关研究

我认为培美曲塞可以在一线药物失效后作为二线药物使用,而这份手写方案里,陆巍医生除了培美曲塞也开了叶酸,所以我猜测陆巍医生之所以做出这样的决定,应该也是看到了培美曲塞治疗胃癌的相关研究才会制定出这样的化疗方案。

质疑点三:安罗替尼没有胃癌适应症,可以用吗?

对于安罗替尼,张煜医生同样认为,这种药物没有胃癌的适应症。此外根据患者家属王芳提供的入院证明等资料,患者当时被诊断为胃癌肝转移,同时伴有淋巴结转移。

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王芳提供的患者住院资料

邵宜医生:安罗替尼是一个抗血管生成的靶向药,并没有胃癌的适应症。它可能也在进行一些临床试验,但是临床上现在不会用这个药。

梁鑫博士:在判断药物使用是否合理之前,需要考虑到患者当时的身体状况。不得不再次重申,胃癌一旦发生肝转移,患者的预后非常差。因此针对胃癌肝转移,国内外有非常多的临床试验在尝试把不同的药物放到一起来联合治疗 GCLM 患者。

安罗替尼虽然主要针对非小细胞肺癌,但它本身是一个多靶点的小分子抗肿瘤血管生成抑制剂,同时也很广谱,可以对 VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit 等激酶进行有效抑制。

同时,安洛替尼的安全性比较好,呕吐、高血压、腹泻、肝功能损伤等不良反应比较轻微;临床研究方面,也有联合了安洛替尼来治疗胃癌肝转移的先例。

综合以上这些信息,在 GCLM 患者本身预后就非常的情况下,只要医生和患者在事前对化疗方案的利弊进行了充分说明,那么,使用安洛替尼作为一种为了尽可能的增加患者生存几率的偏向临床研究的疗法,我觉得没有什么太大的问题。

质疑点四:乳腺癌药物他莫昔芬,合理吗?

张煜医生在动态里写道:「他莫昔芬是乳腺癌的内分泌治疗,我也完全不理解为什么加用。」

邵宜医生:他莫昔芬是一个内分泌药,乳腺癌常用,过去卵巢癌也会用,但是胃癌绝对不用这个药。后面这些方案写得就不太靠谱了。

梁鑫博士:他莫昔芬主要是针对乳腺癌的,它是一种抗雌激素类药物,主要减少上皮细胞增殖。他莫昔芬用于乳腺癌、卵巢癌是没有问题,但不用于治疗胃癌。并且根据此前有的文献研究,不仅没有作用,反而会提升胃癌的风险。

所以我认为给 GCLM 患者使用他莫昔芬十分不合理,个人非常反对这种用药方案。而且有一点我非常奇怪,从上面陆巍医生的化疗方案制定可以看得出他应该是一名紧追医学研究前沿的大夫,他不应该不知道「他莫昔芬对胃癌患者无益」这一主流认知。

质疑点五:1.8 万元的 NGS 测序,是必需吗?

张煜医生提到,陆巍医生向患者解释,自己的化疗方案是通过价格 1.8 万元的 NGS 基因测序结果制定的。

张煜医生 2020 年 10 月 18 日的知乎内容截图

张煜认为,NGS 测序「是先进的检测手段,但其结果关于化疗敏感性的部分没有意义,不能参考执行。」

张煜还补充说:「陆医生做的 NGS 测序没有使用组织,就抽血检测,在胃癌准确性几乎没有。目前的临床工作中发现 NGS 测序对于化疗药物的敏感性极其不准确,只能用来筛选靶向药物而非化疗药物。同时 NGS 的准确度和取材非常相关,尤其是胃癌,采用抽血进行 NGS 是一种很不负责任的行为,应该使用组织病理切片才能得到可靠数据。」

邵宜医生:如果要用 NGS 测一些靶点,比如说测试看有没有能匹配的靶向药,当然是可以的。但是药物化疗药代谢到体内就是一个挺复杂的过程,它不是说一个基因敏感性就能指导的,而且这个项目价格比较贵,我们一般不推荐做。

但梁鑫博士认为,NGS 测序的结果对于化疗方案的制定还是有一定指导意义。

梁鑫博士:还是那句话,GCLM 患者的预后非常差。由于现代医学针对 GCLM 的认知严重不足,治疗的手段更是非常有限。We need all the help we can get.

所以,在这种情况下,我同样会建议患者去做一下 NGS。它虽然不能像其他常规检查项目一样具有那么明确且确凿的临床指导意义,但作为辅助诊断的一个手段,在制定化疗方案时,还是有一定帮助的。

国内外有大量的针对 NGS 测序临床相关性的研究,其结果也都非常积极的。NGS 是一项很有前景的检测技术。

同时,我也想强调,在面对一个预后非常不好的 GCLM 患者的时候,主管医生如果只会单纯地背专家指南,除了机械的遵循常规的一线治疗方案之外其他什么都不想,那我认为这个医生是失职的。所以如果我是这位患者的主管医生,我也会推荐他去做 NGS 测序,并将 NGS 测序的结果纳入考虑,一定程度上指导我后续治疗方案的制定。

质疑点六:3 万一次,NKT 免疫治疗自费?

据张煜医生和患者家属 王芳的介绍, 陆巍医生制定的治疗方案中,除了化疗药物之外,还有 PD-1 抑制剂和 NKT 免疫治疗。

张煜医生写道:「PD-1 抑制剂没什么问题,NKT 免疫治疗可有大问题,非常昂贵,动辄超过 10 万,自费。」

医生实名质疑上海三甲医院肿瘤治疗方案,致患者花费翻10倍

张煜医生2020 年 10 月 18 日的知乎内容截图

魏则西事件后,2016年 5 月,当时的国家卫计委紧急叫停医疗机构在细胞免疫治疗方面的临床应用,仅允许其作临床研究,不得开展收费治疗。同年 12 月,国家食药监局(现为国家药监局)发布了《细胞制品研究与评价技术指导原则》,明确提出将细胞免疫治疗产品纳入药品监管。

邵宜医生:NKT 细胞这个早就已经禁用了,当然患者也有可能加入临床实验,但那种是完全不收费的,如果要说患者自己花钱,这绝对是不规范的

梁鑫博士:NKT 细胞免疫治疗并不适用于胃癌肝转移患者。我认为 NKT 治疗在很多肿瘤里面是有用的,但是在患者胃癌肝转移的情况下,NK 细胞处于功能失调的状况,这在最近两年的文献中也有报道。

之前一些药物的选用或许还可以理解为陆巍医生出于拯救病人的理念,采取了比较前沿的治疗手段,但如果他紧追科研前沿发展,不可能不知道 NKT 治疗对胃癌患者基本没有效这个信息。这是一个非常不负责任且浪费钱的决定。

浙江省某三甲医院肿瘤科医生表示:2016 年之前生物治疗挺火的,魏则西事件之后就很少听到了。NKT 生物免疫治疗比较复杂,没办法像放化疗和免疫抑制剂治疗那样可控,风险比较高,我们这边现在一般都不做。

某位不愿透露姓名的肿瘤科医生表示,他曾做过 NKT 方面的小鼠试验:NKT 细胞在人身上少到可以忽略不计,又是终末细胞,效果有限。个人认为,现阶段做这种临床应用的医生没有职业道德。

当前进展

目前,张煜医生在知乎表示,接受陆巍医生不规范诊疗的患者并不止一位。他将同患者家属一起,整理事实证据,向医院,卫健委或者国家相关部门提起控诉。

丁香园和张煜医生取得联系,但他没有向我们提供更多证据。「大家愿意关注,这是一件好事。这并非个别现象,我可以写清楚来龙去脉,当事人还能找到,并且还不是一位患者。但我还需要一些时间,因为我要做完一些事情,只要你们也愿意关注,和我一起去推动这件事。」

与此同时,知乎上也有医生疑似对张煜医生的做法提出质疑,随后,张煜医生做出回复。

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知乎截图

截至目前,另一位当事人陆巍医生仍没有在公开平台对张煜医生的质疑做出回复。丁香园致电陆巍医生所在医院普外科病区,得到的回复是:「陆医生现在不在我们这儿,去海南岛了。」

患者家属 王芳说,在她父亲接受治疗的后半程时,陆巍医生就已经离开上海前往海南: 「他好像是在那边一个医院工作,去了蛮久了,之后就把我们转交给医院的另外一位医生,他和我只通过微信联系。」

在 王芳多次向陆巍医生提出质疑后,陆巍医生再也没有回复过她的微信。

文中王芳为化名。

策划:z_popeye

监制:gyouza

题图来源:张煜医生知乎截图

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