慢性肾功能衰竭的临床表现、诊断和治疗方法

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2015-05-10
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摘要

慢性肾功能衰竭的病理生理学可从器官和全身系统2个方面考虑。在肾脏方面,最基本的病理学变化是肾单位的丧失和肾小球滤过率的降低。肾小球滤过率的降低进而导致许多物质在血浆中的浓度增加,这些物质通常是由肾脏排泄的。

不能给患慢性肾功能衰竭的动物补充钠,来试图维持细胞外液的容量和增加尿液生成量。事实上有证据显示,纳摄入量的减少应该与肾小球滤过率的减少成比例。对于患肾脏实质性肿瘤的犬,减少日粮中纳摄入量可引起尿液中钠的排泄减少,但不出现高钠血症和其他不良反应。有人认为,慢性肾功能衰竭犬的钠排泄维持代表了个体完整肾单位的适应,而摄入正常钠或高钠日粮的尿钠排泄可能会导致不良结果。

高血压常见于慢性肾功能衰竭的犬猫,发生率在60%左右。尽管引起高血压的准确机制尚不清楚,但是可能与肾小球毛细血管壁和微动脉的瘢痕形成,舒张肾血管的前列腺素生成减少,正常加压机制反应性升高以及肾素血管紧张素系统活性升高有关。减少日粮中钠含量是治疗的第1步。但对于大多数病例,必须使用血管紧张素转化酶抑制剂或钙通道阻断剂对控制高血压。肾小球内高血压会引起肾小球的进一步损伤,进而导致肾单位功能进行性丧失。

最近,对外科手术诱导的慢性肾功能衰竭猫使用了贝那普利(Benazepril)治疗,结果它可维持单个肾单位的肾小球滤过率。贝那普利还可以降低这些猫的全身性高血压,并增加整个肾小球的滤过率。根据这些研究结果,认为血管紧张素转化酶抑制剂可能可以有效减缓自然发生的慢性肾功能衰竭猫的病程。对犬慢性肾功能衰竭的剩余肾脏模型上的初步研究也显示,血管紧张素转化酶抑制剂可能有效。

慢性肾功能衰竭动物肾小球滤过率降低继发的肾脏硫酸盐和磷酸盐排泄的减少,可导致氢离子排泄的减少和尿中碳酸氢盐丢失的增加。此外,蛋白质摄入少可导致肾脏氨的生成减少,这可能会影响尿液酸性物质的排泄。

由远曲小管内的谷氨酰胺产生的氨在肾小管管腔内与氢离子结合形成铵离子,其脂溶性很差(捕获离子),这导致了泌尿道排泄酸性物质。如果减少慢性肾功能衰竭子日粮中的蛋白质含量,那么用于生成氨的谷氨酰胺也会减少,这样经泌尿道排泄的氢离子也会减少。同时,慢性肾功能衰竭犬猫个别肥大的肾单位能增加氨生成,它±以产生局部毒性和炎性反应,并促进肾单位损伤。因此应该谨慎补充碳酸氢钠和柠檬酸钾,剂量为8~20 mEq/kg ,口服,每天2次,使代谢性酸中毒降到最低,且减少肾脏氨的产生。值得注意的是,过量的碳酸氢盐治疗可能会加重高血压,并导致离子钙的不足。如果尿液pH升高到7.0以上或者血浆中碳酸氢盐的浓度超过18~20 mEq/L,那么碳酸氢盐的补充量应该减少或者停止补充。很多低蛋白质处方粮已经添加了柠檬酸钾以帮助减少酸中毒,所以进一步的补充是不必要的。

慢性肾功能衰竭治疗关键

慢性肾功能衰竭犬猫的治疗关键是减少食物中蛋白质的摄入。这样做的好处在于,可以降低血清尿素氮和磷的浓度。但是,低蛋白日粮也会引起一些不良反应。特别是如果日粮蛋白质供给不能满足动物的蛋白需求量时,将会发生肾血流减少、蛋白质消耗(体重减轻、肌肉萎缩和血清白蛋白浓度降低)、贫血和酸中毒,或病情恶化。正如增加日粮中的蛋白质摄入会导致肾小球滤过率增加一样,限制日粮蛋白质的摄入,常会引起肾小球滤过率降低。慢性肾功能衰竭引起的贫血可能会进一步恶化,因为蛋白质耗尽危害到红细胞生成。限制日粮蛋白质还会降低肾脏氨的生成以及肾酸性物质的排泄。

理想的做法是,当日粮中的蛋白质含量减少时,可以给动物饲喂高生物学效价的蛋白质来满足其所有必需氨基酸的需求。蛋白质摄入量的减少也会导致肾脏清除磷、尿素和其他含氮代谢物的减少。对于喂饲低蛋白日粮的动物,必须注意的是机体能量的需求量比蛋白质代谢要优先考虑。因此,如果摄入的碳水化合物和脂肪不足以满足机体能量的需求,那么内源性的蛋白质将被降解用于能量供应。这类蛋白质的分解代谢会增加肾脏清除含氮废物的负担,并且加重肾衰竭的临床症状。

研究人员已经确定,慢性肾功能衰竭犬猫的蛋白质最低需求量通常要高于正常动物。在理想状况下,慢性肾功能衰竭的犬每天最少要摄入2~2.2g/Kg的蛋白质,猫每天最少要摄入3.3~3.5g/Kg的蛋白质.。一种值得推荐的可有效减少蛋白质摄入量的方法是喂饲最大量的高生物学效价蛋白质(即动物肾功能可以耐受的量)。减少日粮中蛋白质的摄入是指与正常的蛋白摄入量相比,蛋白摄入量的减少。大多数市售的宠物日粮都含有相对较高的蛋白质含量。限制日粮中蛋白质摄入或喂饲低于需求量的蛋白质是必须避免的。这种治疗方法令人满意的结果是动物的体重稳定,血清肌酐和白蛋白浓度也稳定,血清尿素氮和磷的浓度降低。大多数兽医学肾病专家推荐,当动物血浆尿素氮的浓度在60~80mgjdL时,可以减少日粮中的蛋白质含量。

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